Ишиас

Ишиас – это боль, распространяющаяся от пояснично-крестцового отдела позвоночника и ягодиц через заднюю поверхность бедра и голени до стопы. Боль возникает в области, иннервируемой седалищным нервом, и иногда может сопровождаться неврологическими симптомами, такими как нарушение чувствительности или мышечная слабость. Симптомы ишиаса возникают в результате сдавливания или раздражения седалищного нерва или нервных корешков, из которых формируется нерв. Боль может затрагивать одну или обе ноги, и обычно ей предшествует боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Причины

Седалищный нерв – самый большой нерв в организме человека. Он возникает в результате соединения четырёх или пяти нервных корешков, выходящих из позвоночного канала в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Затем седалищный нерв выходит из-под нижнего края грушевидной мышцы (piriformis) и ягодичных мышц (gluteus majorus), проходит по задней части бедра в направлении подколенной ямки.

Наиболее частой причиной ишиаса седалищного нерва является сдавливание нервных корешков дегенерированным межпозвоночным диском. Такие диски представляют собой хрящево-волокнистые элементы позвоночника. Они состоят из фиброзного кольца, окружающего эластичное ядро. Они соединяют отдельные тела позвонков и смягчают нагрузки, которым подвергается позвоночник.

Дегенеративный процесс межпозвоночных дисков, который начинается уже в период полового созревания и прогрессирует с возрастом, является дископатией, а для всего позвоночника – дегенеративным заболеванием позвоночника. Под влиянием чрезмерной нагрузки дегенеративные изменения межпозвоночного диска иногда усиливаются с разрывом кольцевых волокон и смещением ядра назад, что вызывает острую боль в спине. Из-за специфической кривизны позвоночника и передачи самых больших нагрузок через его нижнюю часть наиболее распространённым местом расположения источника боли являются межпозвоночные диски пояснично-крестцового сегмента.

Если ядро движется обратно до такой степени, что оно вызывает давление на нервные корешки в позвоночном канале, боль, распространяющаяся вдоль этих корешков, может усилить боль в позвоночнике. Обычно боль распространяется на ягодицу, заднюю поверхность бедра и голени, иногда также на стопу и пальцы нижней конечности.

В некоторых случаях фиброзное кольцо может полностью разорваться, и фрагмент ядра может упасть в позвоночный канал, что приведет к повреждению нервных корешков. Это состояние представляет собой грыжу межпозвоночного диска (в разговорной речи «выпадение межпозвоночного диска» или просто «выпадение диска»).

Другие патологии, такие как стеноз позвоночника в результате дегенеративного процесса или в результате спондилолистеза, также могут способствовать возникновению болей. Синдром грушевидной мышцы может быть ещё одной причиной ишиаса. В редких случаях боль в нерве может быть вызвана сдавливанием её корня из-за раковых или инфекционных поражений в позвоночном канале.

Симптомы

Ишиас седалищного нерва может иметь острое начало, связанное с травмой или внезапной перегрузкой позвоночника или может проявляться как постепенно усиливающаяся боль, распространяющаяся на различные части нижней конечности. Боль в пояснице чаще всего является первым симптомом. В зависимости от того, какой нервный корень сдавлен, боль может распространяться на ягодицу, заднюю или боковую поверхность бедра, голени и стопы, доходя до пальцев ног.

Иногда боль может охватывать только часть области, снабжаемой нервным корешком, со временем перемещаясь от ягодицы к голени и ступне или, реже, изменяя местоположение в противоположном направлении. Раздражение или сдавливание корня L5 вызывает боль, распространяющуюся к задней боковой поверхности бедра, передней поверхности голени, медиально-дорсальной поверхности стопы, иногда доходя до большого пальца. Давление на корень S1 обычно вызывает боль, распространяющуюся по задней части бедра, боковой поверхности голени и стопы.

Характерно, что даже небольшие движения позвоночника, как при ходьбе, кашле или даже чихании вызывают усиление болевых симптомов. В некоторых случаях, кроме ишиаса, появляются в одном и том же месте ощущения покалывания или онемения. Гиперестезия кожи также может возникать при иннервации раздражённого корня. В некоторых случаях боль может сопровождаться мышечной слабостью, особенно при сгибании или разгибании стопы. Такой парез обычно появляется через некоторое время после появления боли.

В крайних случаях ишиаса может возникнуть паралич сфинктера с задержкой мочи и стула.

Диагностика

Прежде чем поставить диагноз ишиас седалищного нерва и начать лечение, врач должен получить основную информацию о появлении, местонахождении и степени выраженности симптомов. При обращении к врачу пациент должен быть готов ответить на вопросы, касающиеся времени и обстоятельств появления симптомов, выраженности боли, факторов, усиливающих боль (конкретные положения тела, движения), факторов, уменьшающих боль и длительность дискомфорта. При постановке правильного диагноза важно точно определить местонахождение боли. Врач также спросит о других симптомах, которые сопровождают боль (например, лихорадка с ознобом, расстройства мочеиспускания и стула, сексуальная дисфункция), приёме лекарственных препаратов и сопутствующих заболеваниях.

Далее врач оценит мышечную силу и рефлексы в нижней половине тела, а также чувствительность и напряжение нервных корешков.

В подавляющем большинстве случаев, когда боль не сопровождается неврологическими расстройствами, и в ходе собеседования врач не находит оснований подозревать травматические, воспалительные или раковые изменения, чтобы поставить диагноз, тесты на визуализацию не требуются.

Однако врач может назначить срочные визуальные тесты в случаях ишиаса с подозрением на опухолевые или воспалительные поражения позвоночника и когда боль сопровождается неврологическими расстройствами (парез, рефлекторные расстройства, значительные сенсорные нарушения, задержка мочи). В этих ситуациях желательно выполнить тесты и оценить состояние пациента и показания к операции.

Визуальные тесты, используемые при диагностике болей в пояснице и ишиасе, включают:

– рентгенологические исследования;

– компьютерную томографию позвоночника;

– магнитно-резонансную томографию.

Рентген позвоночника используется для оценки костных структур (в том числе тел позвонков), особенно после травм позвоночника, подозреваемых на опухолевые изменения или другие патологии. Функциональное рентгенологическое исследование даёт возможность оценить стабильность позвоночника.

Компьютерная томография очень хорошо показывает костные структуры позвоночника, но также позволяет оценивать мягкие ткани, в том числе межпозвоночные диски. Она имеет немного меньшую точность, чем МРТ, но обычно её вполне достаточно для постановки диагноза. КТ используется особенно при диагностике травматических изменений позвоночника, а также при остеоартрозе позвоночника или при диагностике его стеноза. Это предпочтительный тест для пациентов, которым МРТ противопоказана, например, из-за металлических протезов или кардиостимулятора.

Магнитно-резонансная томография даёт высококачественное изображение ткани и, несомненно, является тестом с самой высокой чувствительностью при обнаружении межпозвоночной грыжи. Она также прекрасно определяет другие патологии позвоночника и окружающих тканей, такие как опухоли, гематомы и гнойные поражения.

Лечение

Основой для лечения ишиаса в период острой боли являются консервативные терапевтические методы, состоящие во временной иммобилизации позвоночника (однако иммобилизация в постели не должна длиться более 4-5 дней), приёме анальгетиков и противовоспалительных препаратов (перорально или инъекционно и местно, в форме геля), а в некоторых случаях также миорелаксантов. Важным элементом процедуры является консультирование пациента, направленное на ознакомление его с причиной заболевания и простыми методами уменьшения боли. Пациента также необходимо предостеречь от выполнения неблагоприятных нагрузок на позвоночник, которые могут усугубить симптомы (например, наклоны, подъем тяжёлых предметов и др.).

Физиотерапия и реабилитация – следующие шаги в консервативном лечении болей при ишиасе. Их введение не следует откладывать, поскольку, чем раньше больной начнёт выполнять соответствующие упражнения, тем ниже будет риск перехода острой боли в синдром хронической боли. Следует помнить, что физиотерапия, такая как чрескожная электростимуляция, ультразвук (не рекомендуется в остром периоде) или тепловая и криотерапия, являются лишь дополнительными методами лечения, которые способствуют правильной реабилитации пациента. Лечение ишиаса, основанное только на физиотерапевтических процедурах, приносит гораздо меньше результатов по сравнению с одновременным использованием процедур, физических упражнений и лекарственных препаратов.

Программа упражнений должна подбираться индивидуально для пациента. При этом физиотерапевт должен консультировать больного до тех пор, пока он не сможет самостоятельно выполнять систематические упражнения дома.

Хирургическое лечение требуется только около 10% пациентов с ишиасом. Показаниями для срочной операции являются сопровождающий острый ишиас парез нижней конечности и ишиас с задержкой мочи и нарушением чувствительности на конечностях или в промежности. Кроме того обнаружение нестабильного перелома позвоночного столба, опухоль или абсцесс в позвоночном канале, с текущим неврологическим дефицитом (парез, сенсорные расстройства, рефлекторные расстройства) также является показанием для срочной операции. Хирургическое вмешательство также может быть показано при сильном болевом синдроме, который нельзя контролировать с помощью болеутоляющих средств, или при хронической боли в спине при ишиасе после неэффективного консервативного лечения, если повреждение нервных корешков было подтверждено визуальными тестами.

В случае грыжи ядра в пояснично-крестцовом отделе позвоночника наиболее часто выполняемой операцией является микродискэктомия, то есть удаление выпавшего фрагмента пульпозного ядра позвоночного канала. Операция проводится при небольшом срединном разрезе над грыжей. Затем отделяются паравертебральные мышцы от остистых отростков. Это обеспечивает минимально инвазивное проникновение в позвоночный канал с использованием микроинструментов. Процедура длится около часа, а пребывание в больнице обычно ограничивается 3-5 днями.

В случаях, когда давление на корни вызвано не только дископатией, но и дегенеративными изменениями в связке позвоночного канала, проводится ламинэктомия. Это расширение позвоночного канала путём удаления позвоночной дуги, которая ограничивает позвоночный канал. Если кроме того при предоперационном рентгенологическом исследовании выявлена нестабильность позвоночника, связанная с дегенеративным процессом межпозвоночного диска или посттравматическими повреждениями, ламинэктомия дополняется дополнительной внутренней стабилизацией путём установки специальных винтов в основания дуг позвонков, которые затем соединяются с металлическими мостиками. Такая процедура может длиться до нескольких часов в зависимости от степени и количества ввинчиваемых болтов.

Хирургическое удаление грыжи ядра связано с небольшим операционным риском, связанным с возможностью дисфункции нервного корешка, что может быть связано с увеличением неврологических нарушений с его стороны, то есть сенсорных расстройств или пареза.

Хирургическое лечение у подавляющего большинства пациентов с острым ишиасом приводит к полному устранению болей сразу после операции. У остальных пациентов после операции симптомы значительно уменьшаются за счёт снятия давления с нервных корешков. Некоторые пациенты могут испытывать ощущение покалывания или онемения сразу после операции в месте, характерном для исчезающего ишиаса.

Ситуация несколько отличается при синдромах хронической боли в спине, где хирургическое лечение гораздо менее эффективно. Следует помнить, что операция уменьшает сужение позвоночного канала и в некоторых случаях стабилизирует тела позвонков, однако не влияет на дегенеративный процесс межпозвоночных дисков и всего позвоночника. Ишиас может быть вызван не только давлением на нервные корешки, но и многими другими причинами, на которые не влияет дискэктомия, поэтому не во всех случаях наблюдается улучшение после операции.

По статистике, около 60% пациентов, оперированных по поводу грыжи ядра, возвращаются к своей прежней работе в течение года после операции, в то время как около 25% производят смену места работы. Только около 15% пациентов не могут работать из-за синдрома постоянной боли в спине. После операции необходима дальнейшая реабилитация, чтобы уменьшить риск рецидивирующей грыжи. В течение 2-х лет после операции около 10% пациентов подвергаются рецидивирующей грыже пульпозного ядра.

Автор: Психоневролог Гартман Н.Н.

Врач Медико-психологического центра «ПсихоМед»

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии ишиаса обязательно проконсультируйтесь с врачом!