Аспекты боли

Боль – это универсальное явление, эволюционное достижение, призванное защитить тело от повреждений. Однако очень часто эта способность оборачивается против нас. Боль также является распространённым явлением: в зависимости от методологии исследования сообщается, что она ощущается постоянно и ухудшает функционирование и комфорт жизни для 10–67% населения. По оценкам каждый пятый европеец страдает хронической болью. Физические страдания являются причиной 1/2 посещения профильных специалистов и 1/4 – терапевта. Это также связано со значительными психосоциальными и экономическими потерями. Дочитав до конца эту статью, станут понятны основные аспекты боли и их особенности.

Что это такое

В большинстве случаев явление боли начинается с болевых рецепторов, которые при механическом, химическом или температурном раздражении запускают процесс ноцицепции, т. е. воспринимают раздражитель как болезненный.

Так бывает в случае острой боли, являющейся прямой реакцией организма на болевой раздражитель. Также это фиксируется в случае боли, сопровождающей воспалительную реакцию, при которой дополнительно снижается порог возбудимости болевых рецепторов, что означает, что даже умеренный раздражитель, обычно не вызывающий неприятных ощущений, становится болезненным. Помимо рецепторной боли, также известной как ноцицептивная боль, составляющей около 90% случаев, существует также невропатическая боль, не связанная с рецепторами, которая возникает в результате повреждения нервов, несущих ноцицептивные сигналы, или центров, которые обрабатывают боль. Это заболевание распространено, например, при диабете. В некоторых случаях этиология боли неизвестна.

Другая классификация позволяет различать острую боль, важной эволюционной функцией которой является предупреждение о повреждении организма и инициирование защитной реакции.

А также хроническую боль, которую современная медицина рассматривает как болезнь сама по себе, потому что даже если эта боль связана с заболеванием, оно влечет за собой значительное снижение качества жизни, приводит к отстранению от деятельности, а также приводит к ухудшению психического состояния и функционирования в профессиональной жизни или во взаимоотношениях.

Многочисленные исследования показывают, что физические страдания часто связаны с тревогой и депрессией, и эти отношения, вероятно, являются самоусиливающимся процессом, в котором психические расстройства усиливают боль, что, в свою очередь, приводит к прекращению активности и усилению психических симптомов.

Мучительная боль требует медикаментозного лечения, которое предотвращает наиболее очевидные эффекты, связанные с ухудшением функционирования пациента, но также предотвращает сохранение болевой реакции после устранения причины. Пациенты часто ждут, что боль исчезнет. Однако не всегда возможно или даже целесообразно полностью избавиться от этого чувства, поскольку обезболивающие также имеют побочные эффекты. Без таких эффектов альтернативой может быть блокада периферических нервов или нервных сплетений. Однако цель состоит в том, чтобы опережать боль, и что по простой, используемой во всем мире шкале ВАШ, по которой пациент измеряет силу своей боли от 1 до 10, используя смайлы, его опыт не должен превышать 1-2 балла.

Боль – это не только соматическое явление, она напрямую и во многих отношениях связана с психикой. Международное общество изучения боли определяет ее как неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение, сопровождающее или связанное с существующим или надвигающимся повреждением тканей. Это определение объединяет все аспекты возникающей боли – соматические и психологические, а также текущий опыт и ожидание страданий, угрожающих в будущем. Помимо ожиданий пациента, восприятие ситуации играет огромную роль в восприятии боли.

Контекст и психологическая установка

Основным ментальным компонентом боли является ее контекст и восприятие человеком, который ее испытывает. Исследования, проведенные на американских солдатах, получивших ранения в ходе боевых действий, а также на пациентах, перенесших операции, связанные с болью, показали, что степень страданий зависит только от степени травм или травм в незначительной степени. На восприятие болевых ощущений гораздо больше влияют страх, отсутствие чувства контроля над происходящим и, наконец, само предвкушение боли. Следовательно, одна из основных рекомендаций при подготовке пациента к боли – уменьшить его тревогу и усилить чувство влияния на ситуацию.

Самые простые вмешательства, рекомендуемые медицинскому персоналу, включают удаление таких предметов, как иглы или скальпели, из поля зрения пациента, проходящего медицинскую процедуру. Также стоит использовать неугрожающие термины для обозначения боли, такие как «умеренный дискомфорт».

Однако следует позаботиться о том, чтобы у пациента не было нереалистичных ожиданий. Бывает, что боль не переносится полностью, например, при диссеминированном опухолевом процессе, во время реабилитации после операций, например, ортопедических операций или при лечении больших ожогов. Стоит подготовить пациента к тому, что он почувствует боль, но лекарства позволят ему её контролировать.

Одним из важных психологических факторов переживания боли является поддержка окружающей среды. Люди, которые больше заботятся о своём окружении, меньше жалуются на боли при раке и ишемической болезни сердца, принимают меньшие дозы лекарств и реже решаются на анестезию во время родов.

Интересно, что выражение эмоций, связанных с болью также приносит облегчение.

Обращение внимания на боль и то, как она ощущается

Внимание играет очень важную роль в том, как ощущается боль, особенно у пациентов, чья боль связана с предыдущей травмой, чрезмерно тревожных и не верящих в свои способности справляться с трудностями и, наконец, обеспокоенных своим здоровьем и склонных к катастрофе.

Обращение внимания на боль увеличивает её интенсивность у каждого пациента, но у людей с этой особой психологической структурой концентрация на боли делает её особенно сильной.
Поэтому в этой группе пациентов рекомендуется не только детально определить объём процедуры и связанные с ней ощущения перед её началом, а также оказывать поддержку во время разговора. При посещении стоматолога прикрыть пациента рентгеновским фартуком или простыней, символически отделяющей его от доктора, поднимая стоматологическое кресло в возможное положение, сидя и избегая случайного прикосновения. Вместе со снижением тревожности снижается и настороженность пациента, а значит – он меньше обращает внимания на боль и меньше её ощущает.

Как показали многочисленные исследования самых разных групп пациентов от детей до взрослых и от здоровых людей до людей с ограниченными интеллектуальными возможностями, отвлечение внимания оказалось очень эффективным способом облегчения боли у пациента.

Основная рекомендация для медицинских работников – отвлекать внимание пациента во время процедур, поддерживая разговор на свободные, безопасные темы, такие как хобби или погода. Было также доказано, что старые и новые технологии отлично отвлекают при низких уровнях острой или хронической боли – музыка, телевидение, познавательные задачи, а в течение более или менее 20 лет все более широко используемая виртуальная реальность, которая помогает уменьшить беспокойство и отвлечь внимание.

Интересно, что активное участие в виртуальной реальности, например, с помощью джойстика было намного эффективнее. Вероятно нейробиологический механизм, лежащий в основе обезболивающего эффекта виртуальной реальности, заключается не только в отвлечении внимания от неприятных ощущений и вовлечении высших когнитивных и эмоциональных центров нервной системы, но также и сам факт погружения в приятную среду, очень отличную от той, в которой на самом деле находится пациент. Это делает виртуальную реальность намного более эффективной, чем другие формы отвлечения внимания.

Однако, работая с людьми, страдающими от боли, быстро приходит понимание, что не все пациенты одинаково стремятся отвлечься. Исследования показывают, что справиться с ситуациями стресса, тревоги и страдания можно двумя способами: либо убегать от них, либо наоборот реагировать с повышенной бдительностью, интенсивностью внимания и активным поиском информации.

Последняя группа пациентов, по общему признанию более сознательно относится к профилактике и лечению, но она причиняет больше страданий из-за чрезмерного внимания, сосредоточенного на симптомах болезни. Основная потребность в наблюдении за пациентами – обрести чувство контроля над их лечением, чтобы часто можно было уменьшить их беспокойство.

При лечении боли, особенно хронической, чрезвычайно полезны терапевтические вмешательства, основанные на гипнозе, самовнушении и расслаблении. Последний, однако, не может сосредоточиться на ощущениях, исходящих от тела, потому что отключение стимулов и сосредоточение на телесных ощущениях усилит ощущение боли.

Подойдут методы, использующие отвлекающие образы, такие как визуализация безопасного места или направленных на то, чтобы справиться с болью. Например, при лечении фантомной боли и гипноз, и самогипноз используют визуализацию нервов в виде перерезанного незащищённого кабеля под напряжением, который необходимо тщательно оборудовать и закрепить. Виртуальная реальность тоже, кажется, эффективна при фантомных болях.

Ожидание и обусловленность

Болезненная реакция на раздражитель может быть точно такой же, как, например, тошнота у онкологических больных, которые после нескольких опытов химиотерапии, вызывающей тошноту, реагируют тошнотой, просто вводя капельницу до того, как лекарство попадает в кровоток, или контактным путем с едой, которую они ели сразу после химиотерапии. Этот феномен выходит за рамки сознательного ожидания боли, потому что даже подсознательное представление нейтрального стимула в классическом кондиционировании болевой реакции заставляет пациента чувствовать боль после нескольких повторений.

Однако тот же механизм можно использовать для кондиционирования действия анальгетиков, например, когда некоторые таблетки содержат плацебо в блистерной упаковке с анальгетиком. Около 35% пациентов испытывают значительное облегчение после приема плацебо и эффект сильнее у пациентов с высоким уровнем тревожности.

Ожидаемый уровень боли связан с фактически заявленной интенсивностью после процедуры или во время экспериментов. Ожидание влияет на восприятие боли тремя способами: оно привлекает к ней внимание, что неизбежно усиливает ощущения, усиливает тревогу и усиливает склонность к катастрофическому мышлению у восприимчивых людей. Таким образом, ослабляет их чувство, что они могут справиться, и, наконец, заставляет отказываться от повседневной деятельности или избегать лечения из-за страха боли, что ухудшает общее качество жизни и их прогноз, например, в процессе реабилитации.

В таких случаях, помимо эмпатической поддержки, психообразование также играет особую роль, показывая последствия отказа от повседневной активности, реабилитации, лечения или тестов на страх боли, но также делая ожидания пациента более реалистичными. Исследования на больших выборках пациентов, страдающих хронической болью, не оставляют сомнений в том, что принятие боли значительно снижает восприятие боли.

Во многих случаях, особенно когда боль – это не случайное явление, а хроническое, оказывается полезной психотерапия, цель которой – укрепить у пациента чувство эффективности и контроля над своей ситуацией, чтобы установить конкретные, достижимые цели, снизить уровень беспокойства, а также специальные навыки, чтобы справиться с ожиданием, катастрофой или паническими атаками.

В случае детей, для которых когнитивные вмешательства должны зависеть от возраста и связанных с ним способностей, полезно отвлечь внимание и обеспечить максимально безопасную среду и поддержку для родственников, которые могут сдерживать эмоции ребенка и справляться с его тревогой и страданиями. Лечебные сказки, пьесы и, прежде всего, игры по лечению плюшевого мишки или куклы, которые дети после госпитализации или болезненного вмешательства охотно инициируют и повторяют много раз, также могут быть полезны, поскольку они знакомят ребенка с ситуацией и восстанавливают его чувство влияния.

Автор: Практический психолог Ведмеш Н.А.

Спикер Медико-психологического центра «ПсихоМед»